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Solicitud de crédito

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Gracias por confiar en nuestra solución de financiamiento médico. Para iniciar tu proceso de solicitud, por favor completa este formulario con datos reales, claros y verificables.


Los campos marcados con asterisco (*) son obligatorios y deben llenarse sin omisiones.

Te pedimos que los documentos requeridos sean escaneados en formato PDF legible, evitando fotografías borrosas o incompletas. Es importante que la firma en la solicitud coincida, en la medida de lo posible, con la que aparece en tu identificación oficial, para garantizar la validez del proceso.


Recuerda: una documentación clara y completa nos permite avanzar sin contratiempos.

DATOS DEL/LA SOLICITANTE

Fecha de nacimiento
Día
Mes
Año
Entidad de Nacimiento
Estado Civil

Datos Laborales del/la Solicitante

Si aplica

Domicilio del/la solicitante

Estado

Información financiera

Datos del crédito solicitado

Plazo de Financiamiento
Procedimiento / Tratamiento

Datos del seguro asociado al crédito

¿Cuenta con Seguro de Gastos Médicos Mayores?
SI
NO
¿Requiere financiar deducible/coaseguro?
SI
NO

Datos del/la obligado solidario

(requerido SI el monto excede $200,000.00)

El Obligado solidario es la persona que, junto con el solicitante, asume la responsabilidad del pago del crédito en caso de incumplimiento. Su función es garantizar el cumplimiento total de la obligación frente al Centro Médico ABC y ESSEN.

Referencias personales

Declaración de origen de fondos

Modo de dibujo seleccionado. Para dibujar, necesitas un mouse o un panel táctil. Usa la función de accesibilidad del teclado al seleccionar Escribir o Subir.
Modo de dibujo seleccionado. Para dibujar, necesitas un mouse o un panel táctil. Usa la función de accesibilidad del teclado al seleccionar Escribir o Subir.

Documentación requerida

Te pedimos que los documentos requeridos sean escaneados en formato PDF legible, evitando fotografías borrosas o incompletas.

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