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Solicitud de crédito

DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre (s)*

Apellido Paterno*

Apellido Materno*

Fecha de nacimiento*

Día

Mes

Año

Entidad de Nacimiento*

Nacionalidad*

CURP*

RFC*

Edad*

Estado Civil*

Nombre (s) del Cónyuge

Apellido Paterno

Apellido Materno

Ocupación del cónyuge

Dependientes Económicos

Email

Teléfono

Datos Laborales del Solicitante

Ocupación o Profesión*

Nombre de la empresa*

Antigüedad*

RFC de la empresa*

Telefono Laboral*

Domicilio laboral*

Domicilio del solicitante

Nombre de la calle/avenida/boulevard, etc.*

N° Exterior*

Colonia/Municipio*

N° Interior

Ciudad*

Estado*

Código Postal*

Información financiera

Ingreso Bruto Mensual*

Ingreso Neto Mensual*

Periodicidad de ingresos*

Datos del crédito solicitado

Monto Solicitado*

Plazo de Financiamiento *

Concepto Medico a Financiar*

Nombre del Medico Tratante*

Procedimiento /Tratamiento*

Datos del seguro asociado al crédito

¿Cuenta con Seguro de Gastos Médicos Mayores?*

SI

NO

Nombre de la aseguradora

Número de póliza

¿Requiere financiar deducible/coaseguro?

SI

NO

Datos del obligado solidario

(requerido SI el monto excede $200,000.00)

Nombre (s)

Apellido Paterno

Apellido Materno

CURP

RFC

Relación con el solicitante

Teléfono

Referencias personales

Nombre de un familiar que no viva con Usted*

Teléfono*

Domicilio *

Nombre de un familiar que no viva con Usted*

Teléfono*

Domicilio*

Declaración de origen de fondos

Declaro que los recursos y bienes obtenidos en el credito que estoy solicitando no provienen de ninguna actividad ilicita y autorizo a ESSEN WELLBEING S.A. de C.V. para comprobarlos a su entera satisfaccion.

Nombre completo del solicitante*

Nombre completo del obligado solidario

FIRMA DEL SOLICITANTE*

Modo de dibujo seleccionado. Para dibujar, necesitas un mouse o un panel táctil. Usa la función de accesibilidad del teclado al seleccionar Escribir o Subir.

FIRMA DEL OBLIGADO SOLIDARIO

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Documentación requerida

Identificación Oficial Vigente (INE o Pasaporte)*

Comprobante de Domicilio reciente (Máximo 3 meses)*

Comprobante de Ingresos (3 últimos recibos o estados de cuenta)*

Hoja de desvíos*

Cotización hospitalaria*

Presupuesto médico*

He leido el aviso de privacidad.

Autorizo la consulta de mi buró de crédito.

¡Contactanos!

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